新的药价改革即将拉开帷幕。本次改革的总体要求，是逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，坚持放管结合，强化价格、医保、招标采购等政策衔接，同步强化医药费用和价格行为综合监管，促进药品市场价格保持合理水平。

我国医疗保障体制由政府、社保机构、医疗服务需求方和医疗服务提供方四部分组成。为了回应社会对放开药品价格市场是否会导致药价大幅上升的疑问，此次药价改革方案把“医保控费”放到了重要位置。

医保付费总额控制，简称“医保控费”，即指医保经办机构依据历史数据和基金收入状况，确定基金支出总额，同时将指标分解到医保定点医院，在以收定支、收支平衡、略有结余的原则下，“结余留用、超支分担”。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

据悉，人力资源社会保障部、卫生计生委将会同有关部门在2015年9月底前出台医保药品支付标准制定规则。

2012年以后的既定方向

随着全民医保目标在我国逐步实现，大规模、粗放式的扩面已无空间，医保基金收入增幅大幅下降，但医保基金支出持续增加，因此医保基金管理需要内涵式建设。随着对医保基金使用效率要求的提升，医保控费的精细化和制度化需求也在不断提升。

2012年底，人社部、财政部等多部门下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（下文简称《意见》），要求用两年左右时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，《意见》的下发，宣告了总额控制大幕全面拉开。2014年11月，人社部再次要求在2015年内基本完成省内就医结算建设，今年将成为省级医保控费平台密集落地之年。全国各地陆续开展了总额预付、单病种付费、按人头付费等试点工作，起到了一定控费成效。

“这些方式仍然显得相对简单粗放。”中国医院协会副秘书长庄一强认为，虽然医改部门认为医疗付费方式改革能倒逼公立医院改革，但实施医保控费后还是出现了一些弊端，部分医院甚至把指标分解到具体的病患身上，对医保患者规定了开支额度上限，并把超支责任直接和医师考核挂钩，相当于在诊疗过程中人为地把医保统筹账户拆解成了个人账户。

“如果总额预付仅止于医院层面，院长不把指标分解到每个医生、每个患者，还是可以在全院范围内调节病种和病情的波动，弊端还会小些。”中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏告诉中国经济导报记者。

“一方面，院长不是职业经理人，对精细化管理可能并不在行；另一方面，公立医院节余自留无法分配，使医保新型付费机制效果大打折扣。”朱恒鹏指出，改革医疗服务供给体制更为基础，医疗服务的供给体制应该形成分级诊疗和竞争。

加强支付方的博弈能力

中国医保研究会副会长熊先军接受中国经济导报记者采访时表示，此次改革方案很清楚地写明了医保作为支付方，在医疗市场价格形成中的重要作用，但到底怎么发挥作用，还需要继续研究。

“我们需要设计出更好的制度，提高支付者在价格形成中对市场信息掌握的程度和地位。支付方掌握信息越多，在今后市场价格形成中的博弈能力就越强，有利于制定出更为合理的支付标准来调整市场价格，过低的价格要上升，虚高的价格也要下降。”熊先军表示。

“原来医院采购价都不对外，也不必向医保部门提供价格。新的文件可以赋予医保部门这个权力。我知道你的利润空间多少，需要控制在一定合理范围里。医保、病人、医疗机构和药店，医疗机构与批发商，批发商与药厂，这3个市场如果都能形成博弈，医疗市场就成为正常的市场了。现在就要看医保方的政策博弈能力有多大，信息到底能透明多少。”熊先军表示。

“本来支付方应该最有力量设置规则，通过各种方式督促服务方和产品提供方以最低成本提供服务和产品，可这种机制在中国市场缺失了。因此，为医院设计良好的外部激励制度很重要。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为。

有专家表示，可以对医保各项政策执行到位的医保定点医院，缩短回款周期，实行必要奖励；对医保政策执行不到位的医保定点医院，进行必要的惩罚；扩大非公立医院的医保定点数量，对有特色科室的非公立医院进行必要扶持；与卫生系统信息化结合，设计合理的支付体系；发展远程医疗服务和引导患者就近选择医院就医等。 “通过建设医保控费平台系统，能对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而在最大程度上确保费用支出的合理性。在事前、事中和事后的全流程监管过程当中，系统能够细化到每个患者的就诊记录，包括患者姓名、医保信息、就诊医院、挂号科室及医生。由于医保经办机构人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致审核，通过信息化控费是必然趋势。”光大证券最近在医疗市场研报中指出。

当药品价格主要由市场形成之后，放管结合中的市场监管就显得不可或缺。有专家指出，医保资金管理不应该办成银行——只有控制资金进出、保证收大于支的“钱袋子”功能，而应形成积极的监管机制，分析实际数据，监控不合理支出，有效配置医疗资源。 “要产生最终效果，还要有医疗卫生管理体制的改革。例如，医院的药品招标采购到底是按行政化集中招标，还是市场化招标，目前还不太清楚。医生拿回扣的真正原因，不是批零差，而是报酬非市场化定价，这需要公立医院改革来解决。”熊先军表示，国家发展改革委放开药价，是走向市场化的正确一步。但改革能否完全落实，还要看其他相应配套改革是否跟上。（记者 季晓莉）