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山西发展网络智库:规范完善制度,堵上医保漏洞
2015-06-08 11:06:28    来源:黄河新闻网
 

智库话题:据统计,2014年末,全国参加城镇基本医疗保险人数为5.9亿人。其中,参加职工基本医疗保险人数28296万人,比上年末增加853万人;参加城镇居民基本医疗保险人数为31451万人,比上年末增加1821万人。此外,2014年新农合参合人数8.02亿人,2015年新农合筹资将增加700多亿元,总规模达到4000亿元。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度三大医保制度,实现了基本医保制度的全覆盖,但也逐渐出现管理混乱、重复参保、过度医疗、套保骗保等问题,造成有限医疗资源的浪费,给医保基金运行带来沉重的压力。医疗保险制度目的是为了减轻居民看病就医压力,满足基本的医疗保障需求,而社会上一些机构和个人却利用医保管理漏洞大发不义之财,严重影响到医保制度的有效运行。

现行医保制度存在哪些制度漏洞?老百姓对医保工作有哪些迫切需求?如何完善现存医保体系?本期“发展•话题”就医保制度漏洞进行调查了解,通过专家学者和普通大众的视角,剖析医保制度的运行问题,为完善医保制度提供一定的政策建议。

目前问题主要出在基本医疗保险上。医保是一块肥肉,通过不正常手段非法侵吞,就是一种犯罪行为。其漏洞,一是在医院,二是一些不法的医护人员,三是无良的患者,四是医保管理部门也有很多违规操作机会。

——山西省社科院社会学所副所长  谭克俭 研究员

我国的医疗保险制度可分为基本医疗保险和商业医疗保险,前者为强制性,后者为自愿性,属补充医疗保险。在医保漏洞问题上,两者都存在,但性质不同,程度也不同。问题主要出在基本医疗保险上。

基本医疗保险属于社会保障制度范畴,是我国基本的社会保障制度之一,与民生和社会发展与进步息息相关。但目前医保领域的确存的很多问题,大的骗保套保时有发生,小的侵吞更为普遍。究其原因,根本上是利益驱动。医保是一块肥肉,现在公立私立医院都是讲经济效益的,想多吃,实属正常。然而,通过不正常手段非法侵吞,就是一种犯罪行为了!其漏洞,一是在医院。医院是医保资金的直接消费单位,操作的余地很大,如果医院制度不严,甚至放任这种行为,骗取套取医保资金的情况就会很严重;二是一些不法的医护人员。他们有更多的操作机会;三是无良的患者,有的会串通医生套保,或让医生随意用保,讨好医生,反正自己不吃亏;四是医保管理部门,也有很多违规操作机会。

根据《中华人民共和国刑法》第266条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或其他社会保障待遇的,属于诈骗公私财物的行为。

解决办法,建议:一是强化医保制度建设,凡是漏洞频发的地方,制度肯定存在缺陷。有缺陷就有建设的必要;二是加强监管措施,利用现代科技的信息化优势,减少人为操作机会;三是加大处罚力度。对骗保套保行为不仅处罚当事人,还要追究单位领导责任;四是重视医保相关部门人员的素质教育,提高自律性。

上海市门诊费用纳入医保统筹。这有利于减轻患者的就医负担,可有效减少小病大治的弊端,也有利于缓解医院,特别是对大型三级医院住院压力的释放。

——上海某医院财务部 陈女士

笔者曾在山西省某三甲医院工作,现在上海某医院工作。通过对比,笔者认为上海市在医保制度上,门诊费用纳入医保统筹方面有一些值得山西学习借鉴的地方。

1、门诊就诊费用部分纳入医保统筹,相对于全额支付门诊费用的医保制度,其有利于减轻患者的就医负担,可有效减少小病大治的弊端,也有利于缓解医院,特别是对大型三级医院住院压力的释放。

2、城镇职工医保参保患者门诊就诊,分段支付,医保支付范围内账户支付金额达到一定比例,纳入医保统筹支付。具体支付比例,①当年账户金额为0,历年账户金额为0,门诊就诊自费累计超过1500元,超过部分门诊就诊费用纳入医保统筹支付。②当年账户金额为0,历年账户金额累计支付1500元,超过部分门诊就诊费用纳入医保统筹支付。

3、居民医保参保患者门诊就诊,设门诊医疗费用起付标准,60周岁及以上人员、城镇重残人员为300元,超过18周岁、不满60周岁人员为1000元。一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,纳入医保统筹,按下列比例支付:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的,统筹支付65%;二级医疗机构55%;三级医疗机构50%。

4、计划生育门诊,符合计划生育政策,全额纳入计划生育医保报销范围,患者不再支付任何费用,无痛人流产生的针对于无痛采取的麻醉费用不纳入计划生育报销范围。

山西医保政策有针对慢性病纳入医保报销范围的政策扶持,这是优于上海医保的部分。

一些民营医院,以免费体检为诱饵,引诱老年人去“住院”,进行不必要的高价体检,再以此向医保中心骗取医保报销费用。建议加大对民营医院医保的管理与审核。

—— 黄河社区网友 太原市民 L 先生

省城一些民营医院,如“×民医院”等,常常到太原市郊县或稍偏僻的社区,利用老年人爱贪小便宜的弱点,以免费体检为诱饵,引诱老年人去“住院”体检。

老年人去了这些医院,前后一个多星期,不仅体检免费,吃住也免费。很多老人都把这当成了天上掉的馅饼,乐此不疲。可实际上,他们却成为了民营医院骗取医保费用的帮凶。老年人住院期间,进行了很多不必要的高价体检项目,连同食宿费用也都算了进去,医院以此向医保中心去报销。

好钢应该用在刀刃上,医保的钱是有限的,可却被当成了“唐僧肉”,被某些医院这么骗去,真正需要医保帮助的人就用不上了。建议加大对民营医院医保的管理与审核,堵住这些漏洞。

新农合医疗,对农民来说,缴费少,负担小。但是,还是存在一些不足。建议一是能把门诊、急诊的花费都纳入医保报销范围内,二是能简化医保报销审批流程和时间,三是能把医疗费用整体降下来。

—— 黄河社区网友 吕梁市 Y 先生

客观的说,现在的新农合医疗还是挺好的,对农民来说,缴费少,负担小。以我们老家村里为例,以户为单位参加新农合医疗,每人每年80元,就可享受最高3万元的医保报销金额。

但是,在现实生活中,新农合医疗还是存在一些不足。去年,我父亲重病住了两次医院。因为当地县城医疗条件较差,就转院到省城某三甲医院。第一次住院一周,花费21000元,报销了12000元,从住院到医保报销大约五个月。第二次住院两周,花费了45000元,报销了18000元,从住院到医保报销大约六个月。第二次住院报销比例低,是因为当时父亲病情较急,直接送到急诊监护室抢救,这一天的费用将近一万元,医保不给报销。这两次住院,不算陪护开支,仅病人的医疗费就近七万元,医保报销了三万元,个人还要负担四万元,以目前的农民收入,这也是一个很沉重的负担了。建议一是能把门诊、急诊的花费都纳入医保报销范围内,二是能简化医保报销审批流程和时间,三是能把医疗费用整体降下来。

目前省城在医保工作方面,仍存在一些需要改进的地方:异地就医报销渠道不顺畅、医保衔接不畅、定点医疗机构指定性强、异地参保系统未建立。

——太原市小店区某社区干部  K 女士

近年来,虽然国家进行了一系列改革来完善此制度,基本建立了广覆盖、多层次的医疗制度,但仍存在一些需要改进的地方,具体表现为以下几方面:

一、异地就医报销渠道不顺畅。近年来,人口的流动性加大,由于现行的医保制度管理还是以户籍为基础,给异地结算报销带来一定的困难,如在山西吕梁参保,在太原就医住院,仍需回吕梁报销,而且报销比例也会相应降低。

二、各种医保衔接不畅。在我国范围内医保主要为新农合、城镇居民医保、城镇职工医保,参保要选择其中一种,但三者未能有序衔接,如参加城镇居民医保者要办理城镇职工医保,需停办城镇居民医保,且城镇职工医保要在参保6个月才可享受,致使参保者在此期间无法享受。

三、定点医疗机构指定性强。如参加居民医保或者其他医保皆需填写定点医院,住院、报销必须到定点医院,给群众就医带来不便。

四、异地参保系统未建立。如太原市参加城镇居民医保跨区仍需会户籍地缴费参保,而不是在现居住地;同时户籍地不在太原市,还需到户籍地开具未参保证明才可在现居住地参保。

因此,要顺畅就医报销渠道、建立完善的异地参保系统、方便群众就医方面完善医保制度。

现行医保制度存在一些不足,导致目前依然存在着一些医保资源浪费、过度医疗等问题。

——省城某二甲医院医保科工作人员

一、现行医保制度存在一些不足造成医保资源浪费,如:1、 定额结算和按病种付费结合次均费用控制的考核机制存在局限性,会影响到医患关系的和谐,增加医疗机构的管理成本。2、 多形式的医疗保险管理机构重叠,政策不统一,考核管理方式多样化,导致管理成本的增加。3、 基层医疗资源短缺导致患者涌向大型医疗机构诊治常见病多发病,也是造成医保资源浪费的因素之一。

二、 过度医疗问题。1、某些医疗机构以营利为目的,过于注重经济效益。2、当前医疗环境下医生存在“明哲保身”的思想。3、随着全民健康意识的提升,患者对医疗服务的需求增加,由被动求医到主动求医。

对于过度医疗,为何医保部门屡查仍会屡犯?笔者认为这属于医保部门和医疗机构间的理念分歧问题。医疗机构坚持“以人为本”的宗旨为患者提供优质医疗服务,而医保部门是从基金为出发点,忽略了人是一个整体又是一个特殊个体的复杂特性,把费用作为第一要素考量,与临床医生给予患者最快最好治疗方案,在最短的时间内控制病情且避免并发症的诊治方向有偏差。总之,应在确保患者生命安全的前提下再予考虑费用因素。

智库建议:

1、加大医疗保险的资金投入,满足民众的健康需求。

2、建立有各专业组成的医疗保险监督检查专家库。

3、对长期流动在外的人群,参加居住地的城镇居民和农村合作医疗保险。

4、医保信息联网,实现全省乃至全国的异地实时结算直接报销。

5、医保制度与医改制度联动并进,最终实现人人享有同等待遇的医疗保险。

 

[编辑:杨丽鹏]

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